Atencion asequible y el papel del pagador
Ir en solitario esta pasado de moda. Las joint ventures estan de moda: las aseguradoras ven cada vez mas beneficios al aliarse con proveedores de atencion medica. Un software solido de procesamiento de reclamaciones ayuda a lograrlo.
Cuando dos entidades colaboran para atender mejor al cliente, ocurren cosas buenas. Ocurren muchas mas cuando aseguradoras y proveedores trabajan juntos para facilitar atencion asequible. Es la tendencia de los ultimos anos y sigue ganando impulso: los socios ven el beneficio conjunto de ofrecer a los pacientes la mejor atencion a precios razonables. Las alianzas entre hospitales y aseguradoras son hoy la norma: redes de proveedores mas capacitadas con pagadores mas fiables, en beneficio del paciente. Este modelo se conoce como atencion integrada.
Esta tendencia en la prestacion medica es en parte consecuencia de politicas y propuestas formuladas en la Ley de Cuidado Asequible (ACA). La ACA, o Obamacare como se la conoce, entro en vigor con el objetivo de reducir costes de salud. La ley establecia que todos debian contratar algun tipo de seguro o enfrentar sanciones fiscales.**
Antes de que la ACA fuera ley, las aseguradoras podian negar cobertura a pacientes con problemas de salud previos: operan con la logica de primas regulares a cambio de menos pagos por reclamaciones, y prefieren asegurar a personas sanas que a quienes padecen condiciones cronicas.
“Estos cambios, aunque alivian al paciente de facturas crecientes, pesan con fuerza sobre el pagador………Los pagadores deben mantenerse viables y rentables si quieren atraer clientes y facilitar atencion de calidad. Para lograrlo, las aseguradoras deben asociarse con hospitales y redes de proveedores en general, y eso es lo que esta ocurriendo”
Por eso la ley busco frenar esa practica y asegurar que no se niegue cobertura ni se cobre de mas, ni se ofrezcan beneficios limitados por padecimientos al iniciar una poliza nueva.
Ademas, segun otras disposiciones de la ley, las aseguradoras deben incorporar servicios adicionales en sus planes: tratamiento ambulatorio, atencion preventiva y medicacion de bienestar. Estos cambios, aunque alivian al paciente, cargan al pagador.
**La obligacion de la sancion fiscal por no cumplir se ha eliminado desde entonces, pero no cambia el hecho de que las aseguradoras deben aceptar a personas con problemas de salud previos, independientemente de si eligen Obamacare.
La eliminacion de esa clausula de incumplimiento ha resultado muy costosa para los pagadores: deben admitir de forma obligatoria a pacientes con condiciones cronicas o preexistentes, lo que implica mas pagos por reclamaciones y primas mas bajas.
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Los pagadores deben mantenerse viables y rentables si quieren atraer clientes y facilitar atencion de calidad. Para lograrlo, las aseguradoras deben asociarse con hospitales y redes de proveedores en general, y eso es lo que esta ocurriendo.
Con una red de proveedores bajo contratos acordados, la aseguradora puede seguir mejor los recorridos del paciente y disenar polizas ventajosas para usted, los proveedores y el paciente. Gana visibilidad sobre tipos y costes de medicacion gracias a mas transparencia en el recorrido, desde el ingreso hasta el alta.
Colaborar con una red estandar de proveedores ayuda a definir ofertas del plan que mas beneficien al paciente. En la practica, la aseguradora trabaja mas cerca de los proveedores para decidir el mejor curso de accion. Esta atencion integrada tambien ayuda a que los especialistas de la red ofrezcan el mejor tratamiento.
Lo mejor de estas alianzas es que los consumidores pueden pagar tratamientos no urgentes como chequeos anuales o fisioterapia, fomentando la atencion preventiva. Eso reduce costes: la urgencia suele ser mas cara que las visitas programadas.
La mejor forma de coordinar la atencion es adoptar una plataforma integral de software de gestion de reclamaciones donde incorporar hospitales socios y comunicarse en tiempo real. El software de reclamaciones da escalabilidad para ampliar la red de hospitales y proveedores y definir modelos de reembolso para distintos segmentos. Muchas soluciones de automatizacion incluyen captura de datos solida para procesar miles de documentos de reclamacion en minutos, ahorrando tiempo y costes de gestion documental. La automatizacion inteligente de procesos (IPA) incorpora tecnologias cognitivas como IA y machine learning , permitiendo procesar reclamaciones de extremo a extremo con menos intervencion manual, menos cuellos de botella, ciclos mas cortos y menos errores.
Al concentrar la gestion de reclamaciones en una sola plataforma, la comunicacion con proveedores es mas clara, uniforme y efectiva: una solucion de gestion de atencion verdaderamente integrada.
Joint ventures y atencion coordinada son el camino; el primer paso para asociarse con hospitales puede ser implantar un sistema de gestion de reclamaciones de extremo a extremo. Asi no solo se sube al tren de la atencion integrada, sino que se viaja en el.
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